2023年7月29日7時許，咸寧市福華造紙有限責(zé)任公司（以下簡稱福華造紙）在維修改造過程中發(fā)生起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約135萬元（不包括事故罰款）。

根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《湖北省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)咸安區(qū)人民政府批準，于2023年8月1日成立了由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)檢察院、區(qū)公安分局、區(qū)人社局、區(qū)總工會、汀泗橋鎮(zhèn)政府派人組成的咸安汀泗咸寧市福華造紙有限責(zé)任公司“7·29”事故聯(lián)合調(diào)查組（以下簡稱事故聯(lián)合調(diào)查組），開展事故調(diào)查工作。

事故聯(lián)合調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、公平公正、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、查閱資料、調(diào)查詢問等方式，查明了事故經(jīng)過、原因、現(xiàn)場應(yīng)急處置、人員傷亡和財產(chǎn)損失等情況，認定了事故性質(zhì)，劃分了事故責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位、責(zé)任人員的處理建議和事故防范整改措施建議。

事故聯(lián)合調(diào)查組認定，咸安汀泗咸寧市福華造紙有限責(zé)任公司“7·29”一般起重傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生時間：2023年7月29日7時左右。

（二）事故發(fā)生地點：咸安區(qū)汀泗橋鎮(zhèn)福華造紙車間內(nèi)。

（三）事故類別：起重傷害。

（四）事故傷亡人數(shù)：死亡1人。

（五）事故直接經(jīng)濟損失：?135萬元（不包括事故罰款）。

二、事故單位及人員基本情況

（一）事故單位基本信息

咸寧市福華造紙有限責(zé)任公司（以下簡稱福華造紙），成立于1998年05月18日，位于咸安區(qū)汀泗橋鎮(zhèn)陵園路50號，注冊資本350萬元，法定代表人汪利斌。公司經(jīng)營范圍：機制紙及紙板、紙制品、紙和紙板容器的制造、銷售（不含國家規(guī)定限制的品種）。

福華造紙由原咸寧市汀泗橋鎮(zhèn)政府引進福建商人于1998年5月創(chuàng)建，前身為始建于1986年的咸寧市第二造紙廠，是一家年產(chǎn)兩萬噸廢紙和再生紙的造紙生產(chǎn)企業(yè)。由于市場變化和經(jīng)營理念原因，福華造紙于2010年全線停產(chǎn)。

在汀泗橋鎮(zhèn)黨委政府的高度重視和大力協(xié)調(diào)下，福華造紙于2011年再次進行了股權(quán)轉(zhuǎn)讓，湖北黃石投資商劉震宇（男，53歲）購得該公司全部股權(quán)，并投入600余萬元對公司的設(shè)備和生產(chǎn)工藝進行了全面改造升級。在2011年改造完成至2019年年末的將近9年時間里，該公司由于技術(shù)設(shè)備跟不上市場需求，產(chǎn)品也逐漸達不到標準要求，一度經(jīng)營困難。2020年新冠疫情暴發(fā)后，公司生產(chǎn)經(jīng)營和市場銷售受到嚴重沖擊，虧損嚴重，于2020年9月底再次全線停工停產(chǎn)。

2021年10月，湖北黃石籍投資商汪利斌（男，38歲）與劉震宇進行股權(quán)轉(zhuǎn)讓交接，福華造紙實控人由劉震宇變更為汪利斌。汪利斌收購公司股權(quán)后，計劃將公司以承包經(jīng)營模式收取承包費獲取利益，因此該公司一直處于停產(chǎn)狀態(tài)。由于汪利斌自身不懂造紙工藝，考慮到劉震宇在公司生產(chǎn)經(jīng)營多年，就聘請劉震宇作為臨時負責(zé)人在公司進行日常管理。

2022年3月，受國際市場影響，紙漿價格暴漲，汪利斌與朋友一起投入300余萬元在廠區(qū)內(nèi)新建了廢紙制漿生產(chǎn)線，6月份正式投入生產(chǎn)，但由于國際紙漿市場價格逆轉(zhuǎn)，公司生產(chǎn)成本倒掛，再次出現(xiàn)虧損，于2022年10月底全線停工停產(chǎn)至2023年7月初，在此期間公司只留劉震宇等4人留守公司處理相關(guān)事情。

（二）相關(guān)人員信息

1、宋風(fēng)華，男，49歲，福華造紙生產(chǎn)管理負責(zé)人。

2、鄧新平，男，50歲，福華造紙維修改造技術(shù)負責(zé)人。

3、鄧新明，男，45歲，福華造紙維修改造施工人員，事故現(xiàn)場目擊者。

4、鐘石明，男，46歲，福華造紙維修改造施工人員，事故現(xiàn)場目擊者。

5、涂志喜，男，42歲，福華造紙維修改造施工人員，事故死者。

三、事故有關(guān)情況

（一）事故相關(guān)背景

近兩年來，因國家對煙花爆竹燃放政策的改變，導(dǎo)致附屬產(chǎn)品煙花包裝紙出現(xiàn)供不應(yīng)求現(xiàn)象。2023年6月，福華造紙決定籌資對造紙生產(chǎn)線進行設(shè)備、技術(shù)改造升級，全面啟動造紙線的生產(chǎn)經(jīng)營，并安排劉震宇全面負責(zé)實施。劉震宇等人通過考察后，經(jīng)綜合考慮改造價格和技術(shù)，最終經(jīng)朋友介紹與在湖南瀏陽長期從事造紙機械安裝和維修的鄧新平達成意向，并由宋風(fēng)華代表公司與鄧新平于2023年6月14日簽訂了生產(chǎn)線改造安裝指導(dǎo)技術(shù)協(xié)議。

協(xié)議重點約定如下內(nèi)容：1、福華造紙聘請鄧新平承擔(dān)2400多缸多網(wǎng)煙花紙生產(chǎn)線技術(shù)指導(dǎo)，福華造紙購買生產(chǎn)線改造所需材料設(shè)備，鄧新平負責(zé)帶好機械安裝測量儀器及特種專業(yè)工具進行生產(chǎn)線安裝調(diào)試，在設(shè)備無任何質(zhì)量、能正常運轉(zhuǎn)的情況下，必須保證設(shè)備試機正常生產(chǎn)。2、指導(dǎo)安裝內(nèi)容包括全套主機安裝：2400多缸多網(wǎng)造紙主機一臺包含輔助設(shè)備，設(shè)備結(jié)構(gòu)為四網(wǎng)+K壓+1050/1000普通平壓榨兩道，烘干部分為10+10，壓光機，卷紙機，框架復(fù)卷機等。水管，蒸汽管道，漿管。3、整機技術(shù)指導(dǎo)費用共玖萬元整￥90000元。4、鄧新平所帶工作人員進廠后由福華造紙為工作人員購買一份商業(yè)保險，工人工資按月由福華造紙另外結(jié)算并安排好鄧新平所帶工作人員生活住宿，鄧新平應(yīng)根據(jù)施工進度合理安排工作人員工作，正確指導(dǎo)安裝，不得出現(xiàn)無故返工現(xiàn)象。

福華造紙在所有改造設(shè)備購買齊全后，正式組織維修改造，并明確了具體的職責(zé)分工：劉震宇全面負責(zé)，宋鳳華負責(zé)設(shè)備、技術(shù)改造的對接工作，章巖松（男，63歲）負責(zé)物資采購工作，劉承恩（男，51歲）負責(zé)電工和日常打雜工作。

2023年7月1日，鄧新平帶領(lǐng)鄧新明、鐘石明等5人到達福華造紙，2023年7月2日開始施工。7月6日，因鄧新平個人用工原因，6人離開咸寧返回瀏陽。7月21日，鄧新明、鐘石明、涂志喜3人再次到達福華造紙，并于7月22日組織施工。7月23日，鄧新平本人到達福華造紙。日常施工期間，鄧新平主要負責(zé)紙機改造的圖紙設(shè)計和施工人員的組織，鄧新明負責(zé)現(xiàn)場的施工管理及日常進度安排。

維修改造的紙機共有20個齒輪（紙機零配件、直徑1.5米，厚度0.3米，重約500-800公斤），其中部分齒輪在前期已安裝完成后隨紙機整體吊運至車間內(nèi)，另有部分齒輪未安裝。齒輪安裝程序主要分為3個步驟：首先通過行車將齒輪吊運后找到紙機上齒輪安裝位置的軸；然后用鐵錘敲擊齒輪，使齒輪沿著中間孔洞位置固定到軸上；最后用螺絲固定。由于要多次使用行車吊運，福華造紙為鄧新明等施工人員配備了吊運用的鋼絲繩和吊帶。實際操作中，由于行車吊鉤位置和紙機上層齒輪固定軸位置垂直距離較小，相較于鋼絲繩來說太長太硬，夠不著齒輪的安裝位置，而吊帶因為太長，使用時要繞幾圈，拆的時候也花時間。為方便施工，涂志喜等人在施工期間找劉承恩要了一段從廢棄的手拉葫蘆上拆卸下來的鐵鏈（直徑約8厘米、長約50公分），將鐵鏈一頭焊上螺絲后形成閉環(huán)，用于吊運紙機上層位置需要安裝的齒輪。

（二）事故具體經(jīng)過

2023年7月29日6時許，鄧新明、鐘石明、涂志喜3個人一起到車間安裝了當天的第一個齒輪。吃完早餐后約7時許，3人將工具材料準備好，計劃安裝紙機的最后一個齒輪（上層）。7時10分開始作業(yè)，涂志喜操作行車進行齒輪吊運，鄧新明在旁邊準備機油，鐘石明去拿鐵錘。為方便觀察齒輪位置，涂志喜站在齒輪吊運軌跡的正下方（水平距離與紙機相差不到1米）進行操作。7點15分，吊運齒輪的鐵鏈突然斷開，齒輪脫落后砸到地面傾倒，齒輪中心孔洞位置固定齒輪的鐵釬砸到躲閃不及的涂志喜。鄧新明、鐘石明聽到聲響后立即跑到涂志喜身邊查看情況，見涂志喜腹部以下嚴重受傷，正在大量流血，2人隨即大聲呼救，在辦公區(qū)域的宋風(fēng)華等人也立即趕到了現(xiàn)場。

（三）應(yīng)急救援情況

7時18分左右，宋風(fēng)華、劉震宇等人合力將齒輪從涂志喜身上抬離，見涂志喜失血嚴重，宋風(fēng)華立即撥打了120急救電話，同時向110報警。宋風(fēng)華在向汀泗衛(wèi)生院打通求救電話后，因擔(dān)心衛(wèi)生院救護車不能及時找到事發(fā)位置，又開車到衛(wèi)生院為救護車帶路。約7時35分，汀泗衛(wèi)生院醫(yī)護人員到達現(xiàn)場，準備對傷者涂志喜做簡單的處理，但因其傷情較重，無條件救治，醫(yī)護人員在與宋風(fēng)華等人溝通后，直接用救護車將涂志喜送到了中心醫(yī)院。約8時05分，涂志喜被送進搶救室救治。約10時30分，涂志喜經(jīng)搶救無效宣布死亡，宋風(fēng)華立即向劉震宇等人進行了匯報。

（四）事故報告情況

約11時，劉震宇向汀泗橋鎮(zhèn)政府和汀泗橋鎮(zhèn)派出所相關(guān)人員電話報告了事故情況。約16時20分，福華造紙向區(qū)應(yīng)急管理局書面報告了事故情況。

（五）善后處置情況

事故發(fā)生后，咸安區(qū)應(yīng)急管理局、汀泗橋鎮(zhèn)政府、汀泗橋鎮(zhèn)派出所等相關(guān)單位第一時間趕赴事故現(xiàn)場，要求妥善做好事故的善后處置工作，汀泗橋鎮(zhèn)政府及時成立了由鎮(zhèn)干部和鎮(zhèn)派出所相關(guān)人員組成的協(xié)調(diào)專班，組織福華造紙相關(guān)人員與死者家屬協(xié)商善后賠償事宜。2023年7月30日22時左右，福華造紙與死者家屬就涂志喜死亡一事達成賠償協(xié)議。本次事故應(yīng)急救援處置及時，未發(fā)生次生事故，未造成嚴重社會影響。

四、事故原因分析（一）直接原因

1、行車索具不符合吊運標準要求。

鄧新明等人使用行車時，未充分考慮索具承載能力，違規(guī)使用私自焊接加工的索具（鐵鏈）進行吊運，導(dǎo)致鐵鏈使用時間較長，產(chǎn)生金屬疲勞，從而引發(fā)斷裂。

2、違規(guī)操作行車。

涂志喜作為行車操作人員，違反行吊起重作業(yè)的安全管理規(guī)定，吊運時站立于運行軌跡下方，在被吊物脫落后因躲閃不及被砸傷致死。

（二）間接原因

1、企業(yè)安全生產(chǎn)管理不到位。

一是檢維修作業(yè)未編制方案、未開展風(fēng)險辨識。福華造紙進行維修改造施工時，未根據(jù)施工流程和現(xiàn)有設(shè)備情況，制定切實可行的檢維修方案；未對維修施工可能面臨的風(fēng)險開展辨識，采取可靠的措施預(yù)防事故的發(fā)生。

二是未組織從業(yè)人員開展安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。福華造紙自認為維修安裝人員屬于鄧新平聘請，其日常管理應(yīng)當由鄧新平負責(zé)，因此未與鄧新明等人簽訂用工合同，也未按要求組織對鄧新平等6人進行崗前安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)。

三是未采取技術(shù)措施消除事故隱患。福華造紙雖然配備了生產(chǎn)安全管理人員，但未嚴格開展日常隱患排查治理工作，及時排查出鄧新明等人違規(guī)使用索具和操作行車的行為，直至行車吊運長期帶“病”作業(yè)導(dǎo)致發(fā)生事故。

四是吊裝作業(yè)未安排專門人員進行現(xiàn)場管理。鄧新明等人長期進行吊裝作業(yè)，但福華造紙未按照法律規(guī)定安排專門人員在現(xiàn)場進行安全生產(chǎn)管理，導(dǎo)致鄧新明等人多次在行車運行軌跡下方操作而無人制止。

2、安全生產(chǎn)意識淡薄。

福華造紙管理層缺少基本的安全生產(chǎn)意識，為節(jié)約成本聘請無資質(zhì)的鄧新平個人為技術(shù)指導(dǎo)，盲目指揮作業(yè)；鄧新平等人以從事紙機維修安裝時間久為由，以個人經(jīng)驗主義組織施工，私自更換吊運索具、在被吊物下方操作行車，存在極大的僥幸心理，缺乏自我防范保護意識。

3、安全監(jiān)管不到位。

汀泗橋鎮(zhèn)人民政府作為福華造紙屬地管理單位，對轄區(qū)內(nèi)福華造紙雖然開展了檢查，但由于安全生產(chǎn)專業(yè)知識的相對不足，實際操作性和針對性不強，對企業(yè)的安全監(jiān)管還不夠細致，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任力度不夠。

區(qū)科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟信息化局作為工業(yè)企業(yè)行業(yè)管理部門，負責(zé)咸安區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作，但工作重點主要在規(guī)上企業(yè)，對規(guī)下企業(yè)的安全監(jiān)管力度不強。

區(qū)應(yīng)急管理局作為工礦商貿(mào)八大行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，采取分線聯(lián)系的模式履行鄉(xiāng)鎮(zhèn)工貿(mào)企業(yè)的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，相關(guān)人員的行業(yè)安全監(jiān)管能力不足，對維修改造類重點企業(yè)的日常監(jiān)管力度不夠，未針對企業(yè)現(xiàn)狀提出有效的整改防范措施。

五、相關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人處理建議

（一）事故有關(guān)單位

1、咸寧市福華造紙有限責(zé)任公司：對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，建議由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項的規(guī)定給予行政處罰。

2、汀泗橋鎮(zhèn)人民政府：對事故發(fā)生負有屬地管理責(zé)任，責(zé)令向咸安區(qū)人民政府作出書面檢查。

3、區(qū)科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟信息化局：對事故發(fā)生負有行業(yè)管理責(zé)任，責(zé)令向咸安區(qū)人民政府作出書面檢查。

4、區(qū)應(yīng)急管理局：對事故發(fā)生負有安全監(jiān)管責(zé)任，責(zé)令向咸安區(qū)人民政府作出書面檢查。

（二）相關(guān)責(zé)任人

1、涂志喜，維修改造施工員，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，因其在事故中死亡，免予追究。

2、鄧新平，維修改造技術(shù)負責(zé)人，對事故發(fā)生負有直接管理責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，已移交司法機關(guān)調(diào)查處理。

3、鐘高峰，汀泗橋鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長，作為汀泗橋鎮(zhèn)政府主要負責(zé)人、安全生產(chǎn)委員會主任，督促領(lǐng)導(dǎo)班子其他成員履職盡責(zé)不到位，未嚴格履行《湖北省地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制細則》第六條第（四）項規(guī)定的職責(zé)，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)紀委監(jiān)委予以認定并依規(guī)依紀處理。

4、蘭輝，汀泗橋鎮(zhèn)人大主席，分管安全生產(chǎn)工作，工業(yè)辦負責(zé)人，包保福華造紙，領(lǐng)導(dǎo)汀泗橋鎮(zhèn)安全生產(chǎn)委員會日常工作，組織實施安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)工作不力，未嚴格履行《湖北省地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制細則》第八條第（三）項規(guī)定的職責(zé)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)紀委監(jiān)委予以認定并依規(guī)依紀處理。

5、黃定如，區(qū)應(yīng)急管理局黨委委員，聯(lián)系汀泗橋鎮(zhèn)應(yīng)急管理工作，統(tǒng)籌推進汀泗橋鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作不細致，支持和督促汀泗橋鎮(zhèn)依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力，未嚴格履行《湖北省地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制細則》第九條第（四）項規(guī)定的職責(zé)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)紀委監(jiān)委予以認定并依規(guī)依紀處理。

6、陳潔，區(qū)科學(xué)技術(shù)和經(jīng)濟信息化局副局長，分管安全生產(chǎn)工作，組織實施全區(qū)工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查、指導(dǎo)協(xié)調(diào)等工作不力，檢查企業(yè)安全生產(chǎn)工作針對性不強，未嚴格履行《湖北省地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制細則》第八條第（三）項規(guī)定的職責(zé)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由區(qū)紀委監(jiān)委予以認定并依規(guī)依紀處理。

7、劉震宇，福華造紙主要負責(zé)人，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由咸安區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第（一）項的相關(guān)規(guī)定，給予行政處罰。

六、防范和整改措施

（一）樹牢安全發(fā)展理念。區(qū)安委會要迅速召開事故警示會，將事故調(diào)查處理情況通報全區(qū)，深入剖析事故發(fā)生原因，總結(jié)事故教訓(xùn)，做到一企出事故，全區(qū)受教育。全區(qū)各級各部門要牢固樹立“人民至上、生命至上”理念，按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”的原則，深入部署各地區(qū)、各行業(yè)安全生產(chǎn)工作，分析當前安全生產(chǎn)存在的突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，切實履行安全生產(chǎn)職責(zé)。

（二）壓實安全監(jiān)管責(zé)任。全區(qū)各級各部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，認真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任，加大安全生產(chǎn)工作安排部署力度、提升安全生產(chǎn)工作落實深度、增強安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查廣度，特別是生產(chǎn)經(jīng)營活動中涉及特種設(shè)備、環(huán)保設(shè)備、建筑施工、道路施工等行業(yè)交叉的，要加強部門聯(lián)動，及時發(fā)現(xiàn)和打擊各類違法違規(guī)行為，防止小隱患引發(fā)大事故。

（三）強化生產(chǎn)經(jīng)營單位主體責(zé)任。全區(qū)各生產(chǎn)經(jīng)營主體要認真汲取事故教訓(xùn)，全面查擺安全生產(chǎn)方面存在的問題，遵守安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度和標準要求，提升安全投入標準，加大培訓(xùn)教育力度，健全安全管理機構(gòu)，嚴格執(zhí)行檢維修、吊裝、有限空間等特殊作業(yè)的相關(guān)規(guī)定，加強對外聘作業(yè)人員的安全管理，切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

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咸寧市咸安區(qū)應(yīng)急管理局

2023年12月12日